نموذج اخطار عن وقوع حادث او مرض مهني
وزارة القوى العاملة والهجرة
محافظة / ..................................
مديرية / منطقة القوى العاملة والهجرة
نموذج
قم ( 1 ) مكتب السلامة والصحة المهنية
سلامة وصحة مهنية
إخطــــــــار
اسم المنشأة أو الفرع /
.............................................................................................................................
العنوان /
.............................................................................................................................................
نوع الصناعة /
......................................................................................................................................
اسم المدير المسئول فى المنشأة أو الفرع / .......................................................................................................
المسئول عن السلامة والصحة المهنية في المنشأة أو الفرع
/ ..................................................................................
( أ ) بيانات عن الحادث الجسيم :
1 - مكان وقوع الحادث ............................................................................................................................
2 - تاريخ وساعة وقوع الحادث ..................................................................................................................
3 - نوع الحادث
....................................................................................................................................
4 - عدد العمال
......................................................................................................................................
( ب ) بيانات عن المرض المهني :
1 - اسم المصاب أو المصابين
.....................................................................................................................
2 - نوع المرض المهني
..........................................................................................................................
3 - مكان العمل الذي اكتشف فيه
..................................................................................................................
4 - تاريخ تشخيص وثبوت المرض بمعرفة الهيئة العامة
للتأمين الصحي .....................................................................
5 - تاريخ ورود الإخطار بالمرض المهني للمنشأة ..............................................................................................
ليست هناك تعليقات