نموذج تصريح دخول أماكن مغلقة
نموذج تصريح دخول أماكن مغلقة
تصريح دخول أوعية
تصريح دخول أوعية
r برية r بحرية
الادلرة القائمة بالتنفيذ ....................................................
وصف العمل المطلوب.......................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
| ||||||||
المرفقات : 1- 2- 3- 4 -
| ||||||||
الأسم
|
الوظيفة
|
رقم القيد
|
التاريخ
|
الوقت
|
التوقيع
| |||
أسماء الأفراد الذين سوف يدخلون المكان المغلق اجمالى العدد ( شخص)
| ||||||||
1 -
|
3 -
|
5 -
|
7 -
| |||||
2 -
|
4 -
|
6 -
|
8 -
| |||||
الأدارة المسئولة عن الموقع ...........................................
الأخطار المحددة (خطر من )
| ||||||||||||||||||||||||
· سوائل أو غازات:
|
· جزيئات متطايرة:
|
· الكهرباء:
|
· أعمال رفع:
|
· التصوير والأشعة:
|
· عوامل أخرى:
| |||||||||||||||||||
r التواجد تحت ضغط
|
r مواد قابلة للأشتعال
|
r المعدات
|
r نقل الماكينات
|
r خطر السقوط
|
r اكس
|
r الرياح والمناخ
| ||||||||||||||||||
r مواد سامة
|
r مواد ساخنة
|
r أخرى ..........
|
r الأعمال الحية
|
r الوصول الى منطقة العمل
|
r جاما
|
r حالة البحر
| ||||||||||||||||||
r مواد متأكلة
|
r القشور(مواد مشعة)
|
r أخرى ..........
|
r دوائر البطاريات
|
r أشياء متساقطة
|
r أخرى ..........
|
r أخرى ..........
| ||||||||||||||||||
r أخرى ..........................................................................................................................................................................................................................................................
| ||||||||||||||||||||||||
تصاريح الأعمال المجاورة أو المصاحبة
|
نوع التصريح
| |||||||||||||||||||||||
رقم التصريح
| ||||||||||||||||||||||||
التوقيع بالأنتهاء
| ||||||||||||||||||||||||
تاريخ الأنتهاء
| ||||||||||||||||||||||||
الاحتياطات التى يجب أتخاذها
| ||||||||||||||||||||||||
هل الخطوط والأوعية فى الدائرة:
| ||||||||||||||||||||||||
نعم
|
لا
|
نعم
|
لا
| |||||||||||||||||||||
· تم تصريف الضغوط وتصفيتها؟
|
r
|
r
|
· تم تصريف الضغوط وتصفيتها؟
|
r
|
r
| |||||||||||||||||||
· تم غسلها وتهويتها وتصفيتها؟
|
r
|
r
|
· تم غسلها وتهويتها وتصفيتها؟
|
r
|
r
| |||||||||||||||||||
· تم عزلها بأوجه صماء أو تم فصلها عن الدائرة؟
|
r
|
r
|
· تم عزلها بأوجه صماء أو تم فصلها عن الدائرة؟
|
r
|
r
| |||||||||||||||||||
· تحتاج الى معالجة خاصه؟
|
r
|
r
|
· تحتاج الى معالجة خاصه؟
|
r
|
r
| |||||||||||||||||||
· تحتاج الى تهوية خاصه؟
|
r
|
r
|
· تحتاج الى تهوية خاصه؟
|
r
|
r
| |||||||||||||||||||
· تحتاج الى اختبار خلو غازات؟
|
r
|
r
|
· تحتاج الى اختبار خلو غازات؟
|
r
|
r
| |||||||||||||||||||
مهمات الوقاية اللازمة:
|
r خوذة
|
r نظارة واقية
|
r حذاء واقى
|
r قفاز جلدى
|
r صديرى نجاة
|
r واقي السمع
|
r حزام أمان
| |||||||||||||||||
r جهاز تنفس
|
r واقى الوجه
|
r ...............
|
r ..............
|
r ...............
|
r .................
|
r ..............
| ||||||||||||||||||
هل تم عمل تحليل المخاطر
|
r نعم
|
r لا
|
هل العمل فى احتياج الى عمل تحليل المخاطر (المرحلة الثانية)
|
r نعم
|
r لا
| |||||||||||||||||||
r احتياطات اخرى : ..........................................................................................................................................................................................................................................
| ||||||||||||||||||||||||
الأسم
|
الوظيفة
|
رقم القيد
|
التاريخ
|
الوقت
|
التوقيع
| |||||||||||||||||||
التاريخ
| ||||||||||||||||||||||||
الوقت
| ||||||||||||||||||||||||
المسئول عن الموقع
أنا / النائب عنى قد قمنا بالتفتيش على المعدات / منطقة اعمل وأنا أعلن أن اعمل المحدد فى هذا التصريح يمكن أداؤه بأمان .
| |||||
الأسم
|
الوظيفة
|
رقم القيد
|
التاريخ
|
الوقت
|
التوقيع
|
المسئول عن أداء العمل
أنا النائب عنى قد قمنا بالتفتيش على المعدات / منطقة اعمل وأنا أعلن أن اعمل المحدد فى هذا التصريح يمكن أداؤه بأمان .
| ||||||||||||||||
الأسم
|
الوظيفة
|
رقم القيد
|
التاريخ
|
الوقت
|
التوقيع
| |||||||||||
الانهاء / الالغاء
| ||||||||||||||||
r العمل انتهى
|
r العمل لم ينتهي
|
r العمل تم الغاؤه
|
تجديد التصريح
| |||||||||||||
م
|
التاريخ
|
الادارة المسئولة عن الموقع
|
الادارة القائمة بالتنفيذ
| |||||||||||||
سبب الغاء العمل : ..........................................................
|
توقيع الادارة
|
توقيع مشرف الموقع
|
توقيع الادارة
|
توقيع مشرف الموقع
| ||||||||||||
..........................................................
|
1
| |||||||||||||||
أنا / النائب عنى قمنا بالتفتيش على المعدات / منطقة العمل وأعلن أن العمل قد تم أداؤه بطريقة مناسبة وأن كل الأدوات و الأجهزة قد تم ازالتها وأن كل المعدات والأجهزة الكهربية التى قد تأثرت بالعمل قد تركت فى حالة أمنة ونظيفة وتم تنظيف منطقة العمل.
|
2
| |||||||||||||||
3
| ||||||||||||||||
4
| ||||||||||||||||
5
| ||||||||||||||||
6
| ||||||||||||||||
المسئول
|
الوظيفة
|
التاريخ
|
الوقت
|
التوقيع
|
ملحوظة : يلتزم المسئول عن أداء العمل بتسجيل التصريح بالادارة المسئولة عن التسجيل أياُ كان موقع العمل كذلك يلتزم بأخطار الأدارة المسئولة عن تسجيل التصاريح فور انتهاء العمل أو الغاؤه أو فى حالة انتهاء فترة سريان التصريح.
| |||||||||||
عن الموقع
| ||||||||||||||||
عن أداء العمل
| ||||||||||||||||
ليست هناك تعليقات