نموذج ابلاغ عن حادث او مرض مهني

نموذج ابلاغ عن حادث او مرض مهني

وزارة القوى العاملة والهجرة

محافظة / ..................................

مديرية / منطقة القوى العاملة والهجرة

                       نموذج قم ( 1 )                                                           مكتب السلامة والصحة المهنية      

   سلامة وصحة مهنية                  

إخطــــــــار

اسم المنشأة أو الفرع / .............................................................................................................................

العنوان / .............................................................................................................................................

نوع الصناعة / ......................................................................................................................................

اسم المدير المسئول فى المنشأة أو الفرع / .......................................................................................................

المسئول عن السلامة والصحة المهنية في المنشأة أو الفرع / ..................................................................................

( أ ) بيانات عن الحادث الجسيم :

1 - مكان وقوع الحادث ............................................................................................................................

2 - تاريخ وساعة وقوع الحادث ..................................................................................................................

3 - نوع الحادث ....................................................................................................................................

4 - عدد العمال ......................................................................................................................................

( ب ) بيانات عن المرض المهني :

1 - اسم المصاب أو المصابين .....................................................................................................................

2 - نوع المرض المهني ..........................................................................................................................

3 - مكان العمل الذي اكتشف فيه ..................................................................................................................

4 - تاريخ تشخيص وثبوت المرض بمعرفة الهيئة العامة للتأمين الصحي .....................................................................

5 - تاريخ ورود الإخطار بالمرض المهني للمنشأة ..............................................................................................