تأمين اصابات العمل ( التأمينات الاجتماعية )

—    تأمين اصابات العمل

—    إعداد

—    أحـمد عمـر سعـد الله

—    وكيل أول وزارة التأمينات

—    (خبير التأمينات الاجتماعية)

تأمين إصابات العمل:

 

يهدف تأمين إصابات العمل إلى حماية العامل بإعتباره أهم عنصر في عملية الإنتاج من الأخطار التي قد يتعرض لها في بيئة العمل مثل الأمراض المهنية والحوادث التي قد تقع له أثناء مزاولة العمل أو بسبب العمل وكذلك الحوادث التي قد تقع له أثناء الذهاب إلى العمل أو العودة منه وأيضا أمراض الإجهاد أو الإرهاق من العمل وذلك عن طريق تقرير الحقوق التأمينية المناسبة مثل العلاج والرعاية الطبية وتعويض الأجر ومصاريف الإنتقال والمعاش الإصابي أو التعويض بحسب الأحوال .

ونستعرض فيما يلي أهم الأحكام التي تضمنها قانون التأمين الإجتماعي والخاصة بتأمين إصابات العمل :

أولا :الفئات المنتفعة بأحكام تأمين إصابات العمل:

تسري أحكام تأمين إصابات العمل على الفئات الآتية:

1- العاملون بالجهاز الإداري للدولة والهيئات العامة ووحدات الإدارة المحلية ووحدات القطاع العام وقطاع الأعمال العام ومنشآت القطاع الخاص .

2- العاملون بالقطاع الخاص الذين تقل سنهم عن 18 سنة .

3- المتدرجون : وهم الذين يتعاقدون مع صاحب العمل للعمل لديه بقصد تعلم مهنة أو صناعة  .

4- التلاميذ الصناعيون : وهم الطلبة الملتحقون بأحد مراكز التدريب المهني والخاضعون لنظام التلمذة الصناعية  .

5- الطلاب المشتغلون في مشروعات التشغيل الصيفي : وهم الذين يتم تشغيلهم في فترة الأجازة الصيفية لإستغلال وقت فراغهم والإستفادة بنشاطهم في العمل المفيد نظير مكافآت مالية تعاونهم على السير في دراستهم .

6- المكلفون بالخدمة العامة من الشباب الذين أنهوا المراحل التعليمية طبقاً للقانون رقم 67 لسنة 1973.

7- الملتحقون بالعمل بعد سن الستين ولا تسري في شأنهم أحكام تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة .

ثانياُ : تعريف إصابة العمل :

يتحدد مفهوم إصابة العمل وفقاً لإحكام قانون التأمين الإجتماعي الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975  في الآتي :

 

1- الإصابة بأحد الأمراض المهنية :

يقصد بأمراض المهنة تلك الأمراض التي قد تصيب العامل بسبب بيئة العمل أو الظروف التي تحيط بأداء العمل نتيجة تداول بعض المواد ومنتجاتها وكذلك التعرض لإشعاعاتها على أن يكون هناك صلة مباشرة بين هذا المرض أو المهنة والعمل الذي يزاوله المؤمن عليه .

وغالباً ما تنتج هذه الأمراض نتيجة لإستخدام مواد معينة في العمل مثل المواد الكيماوية أو الغازات أو التعرض للغبار أو الأشعة أو بسبب ما تحتم به طبيعة العمل من التعرض لظروف معينة ينتج عنها المرض كالعمل في جو صاخب وضوضاء شديدة أو التعرض للضوء الشديد أو اللهب أو العمل في بيئة تعرضه للعدوى مثل العمل في مستشفيات الحميات .

ونظرا لصعوبة تحديد أمراض المهنة فقد أخذ المشرع المصري بنظام الجداول المزدوجة وذلك بأن ألحق بقانون التأمين الإجتماعي الجدول رقم (1) متضمناً الأمراض التي تعتبر أمراضاً مهنية ، وقد إشتمل هذا الجدول على 35 حالة مرضية مبيناً أمام كل حالة منها الأعمال والعمليات المسببة لها .   ( مرفق صورة من جدول أمراض المهنة )

وعلى ذلك فإنه يشترط لإعتبار المرض مهنياً وبالتالي إصابة عمل توافر الشرطين الآتيين :

أ- أن يكون المرض الذي أصيب به المؤمن عليه ضمن الأمراض المهنية الواردة بالجدول رقم 1 المرفق بقانون التأمين الإجتماعي .

ب- أن يكون المؤمن عليه المصاب بالمرض المهني من العاملين بإحدى الصناعات أو الأعمال الموضحة قرين المرض المصاب به – أي أن توجد علاقة سببية بين المرض وبين العمل الذي يؤديه المؤمن عليه .

وبذلك فإنه في حالة تحقق أحد الشرطين دون الإخر فإن المرض لا يعتبر مرضاً مهنياً وبالتالي لا تعتبر إصابة عمل .

والجدير بالذكر أن قانون التأمين الإجتماعي قد نص صراحة على أنه لوزير التأمينات بقرار يصدره تعديل جدول أمراض المهنة المشار إليه بإضافة حالات جديدة إليه ويكون لهذا التعديل أثراً رجعياً على الحالات السابقة مع عدم صرف فروق مالية عن الفترة السابقة على التعديل

*الفحص الطبي الدوري :

نظراً للآثار السيئة التي يمكن أن تنجم عن أمراض المهنة وحفاظاً على القوى البشرية العاملة فقد حرص المشرع في قانون التأمين الإجتماعي على إكتشاف المرض المهني مبكراً وأن لا يلتحق العمال بالصناعات والمهن المسببة لأمراض المهنة إلا بعد التأكد من لياقتهم الصحية

وعلى ذلك صدر قرار وزير المالية رقم 554 لسنة 2007 بالقواعد المنفذة لأحكام قانون التأمين الإجتماعي متضمناً من بين أحكامه شروط وأوضاع إجراء الفحص الطبي الدوري للعاملين المعرضين للإصابة بأحد الأمراض المهنية وأهم مايتضمنه من أحكام في هذا الشأن مايلي :

- قسم القرار أمراض المهنة إلى ثلاث مجموعات ، ويتم الفحص الطبي الدوري على العاملين المعرضين لأمراض المجموعة الأولى مرة كل ستة أشهر ،والمجموعة الثانية مرة كل سنة ، والمجموعة الثالثة مرة كل سنتين ، على أنه يجوز إعادة فحص أي عامل بعد مدة أقل إذا وجد أن حالته تستدعي ذلك

- ويكون الفحص الطبي الدوري في الأوقات الآتية : 

أولا : مرة كل ستة أشهر بالنسبة إلى العمال المعرضين للإصابة بالأمراض المهنية الآتية :

* التسمم بالرصاص ومضاعفاته إذا كانت طبيعة العمل تعرضهم لأبخرة الرصاص .

* الأمراض والأعراض الباثولوجية التي تنشأ عن الراديوم والمواد المماثلة ذات النشاط الإشعاعي وأشعة إكس .

* التسمم بثاني كبريتور الكربون ومضاعفاته ( أحد مركبات الكبريت ) .

* التأثر بالكروم وما ينشأ عنه من قرح ومضاعفاته – في عمليات الدباغة .

* التسمم بالبنزول ومركباته أو مثيلاته أو مشتقاته ومضاعفات ذلك التسمم .

ثانياً : مرة كل سنة بالنسبة إلى العمال المعرضين للإصابة بالأمراض المهنية الآتية :

* التسمم بالرصاص ومضاعفاته في غير العمليات أو الأعمال التي تعرض العمال لأبخرة الرصاص .

* التأثر بالكروم وما ينشأ عنه من قرح ومضاعفات في غير صناعة الدباغة .

* التسمم بالزئبق ومضاعفاته .

* التسمم بالأنتيمون ومضاعفاته .

* التسمم بالزرنيخ ومضاعفاته .

* التسمم بالفسفور ومضاعفاته .

* التسمم بالمنجنيز ومضاعفاته .

* التسمم بالكبريت ومضاعفاته .

* سرطان الجلد الأولي والتهابات الجلد والعين المزمنة .

* تأثر العين من الحرارة والضوء وما ينشأ عنها من مضاعفات .

* التأثر بالنيكل وما ينشأ عنه من قرح ومضاعفات .

* التسمم بالبترول أو غازاته أومشتقاته ومضاعفاته .

* التسمم بالكوروفورم ورابع كلورور الكربون .

* التسمم برابع الكلورور الأثيل وثالث كلورور الأثلين والمشتقات الهالوجينية الأخرى للمركبات الأيدروكربونية من المجموعة الأليفاتية .

* التسمم بالنترات والنيترينات والنيتروجلسرين .

* التسمم بالكادميوم ومضاعفاته .

* التسمم بالكحول والجليوكول والكيتون بأنواعها المختلفة ومضاعفاته .

* الأمراض الناتجة عن الإشعاعات غير المؤينة مثل :

أ- الأشعة فوق البنفسجية .

ب- الأشعة تحت الحمراء .

* التسمم بمبيدات الآفات .

ثالثاً : مرة كل سنتين بالنسبة إلى العمال المعرضين للإصابة بباقي الأمراض المبينة بالجدول رقم (1) المرفق بقانون التأمين الإجتماعي المشار إليه .

تتولى الهيئة العامة للتأمين الصحي إجراء الفحص الطبي الإبتدائي لكل عامل مرشح لعمل يعرضه لأحد الأمراض المهنية للتحقق من لياقته صحياً للقيام بهذا العمل وذلك قبل تسلمه العمل على أن يراعى في إجراء الفحص الطبي طبيعة العمل ونوع المرض المعرض له العامل .

كما تلتزم الهيئة العامة للتأمين الصحي بفحص المؤمن عليهم المعرضين للإصابة بأحد الأمراض المهنية دورياً وتكون هي الجهة المسئولة عن تحديد أعداد المعرضين للإصابة بأحد الأمراض المهنية ، وتحصل الهيئة المذكورة على رسم مقداره خمسون قرشاً عن كل مؤمن عليه تقوم بفحصه ويتحمل صاحب العمل بقيمة هذا الرسم ويلتزم بسداده للهيئة خلال عشرة أيام من تاريخ مطالباتها به .

-يلتزم العامل بالحضور للفحص الطبي في المكان الذي يحدد لذلك ، كما يلتزم صاحب العمل بأجر الفترات الزمنية التي تستغرقها عملية الفحص الطبي الدوري ، كما يلتزم بتقديم كافة التسهيلات والبيانات التي تطلبها الهيئة العامة للتأمين الصحي في المواعيد التي تحددها .

2- الاصابة  نتيجة حادث يقع أثناء تأدية العمل :

تعتبر الإصابة وقعت أثناء العمل إذا ماوقعت خلال الفترة الزمنية التي يكون فيها العامل تحت سلطة وإشراف صاحب العمل سواء كان ذلك أثناء ساعات العمل الأصلية أو الساعات الإضافية – أي أن يقع الحادث في المكان المخصص لأداء العمل ولا يطلب من العامل إثبات أن الإصابة وقعت بسبب العمل حيث أن علاقة السببية في هذه الحالة مفترضة .

والجدير بالذكر أن الحادث لابد أن يتوافر فيه ثلاثة عناصر هي :

* الأصل الخارجي : بمعنى أن يحدث الضرر بسبب خارج عن جسم المؤمن عليه كأن ينجم الضرر نتيجة آلة أو حيوان أو قوة طبيعية .

* حدوث ضرر بالجسم : بمعنى أن ينتج عن الحادث ضرر بالجسم كالجروح والكسور وفقد الاعضاء وغير ذلك

* أن يكون الحادث فجائياً : ومعنى ذلك أن يقع الحادث فجأة وفي لحظة زمنية قصيرة كالسقوط أو الإنفجار أو الإحتكاك كما يمكن أن يقع نتيجة ظواهر طبيعية كالصواعق أو الزلازل أو السيل وغيرها .

3- الإصابة نتيجة حادث يقع بسب العمل:

وتعتبر الإصابة في هذه الحالة إصابة عمل إذا وقع الحادث بسبب العمل ولا يشترط أن يكون في مكان أو وقت العمل ، فقد يصاب المؤمن عليه أثناء قيامه بمأمورية خارج دائرة العمل وفي وقت غير الوقت المخصص للعمل حيث أن علاقة السببية تكون في هذه الحالة متوافرة نظراً لأنه لولا العمل ماكانت هذه الإصابة .

- الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل:

وتعتبر الإصابة في هذه الحالة إصابة عمل إذا توافرت فيها الشروط الآتية مجتمعة :

أ- أن تكون سن المصاب أقل من الستين .

ب- أن يكون الإجهاد أو الإرهاق ناتجاً عن بذل مجهود إضافي يفوق المجهود العادي للمؤمن عليه سواء بذل هذا المجهود في وقت العمل الأصلي أو في غيره .

ج- أن يكون المجهود الإضافي ناتجاً عن تكليف المؤمن عليه بإنجاز عمل معين في وقت محدد يقل عن الوقت اللازم عادة لإنجاز هذا العمل ، أو تكليفه بإنجاز عمل معين في وقت محدد بالإضافة إلى عمله الأصلي .

د- أن يكون هناك إرتباط مباشر بين حالة الإجهاد أو الإرهاق من العمل والحالة المرضية.

هـ- أن تكون الفترة الزمنية للإجهاد أو الإرهاق من العمل كافية لوقوع الحالة المرضية .

و- أن تكون الحالة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق ذات مظاهر مرضية حادة .

ز- أن ينتج عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل إصابة المؤمن عليه بأحد الأمراض الآتية:

* نزيف المخ أو إنسداد شرايين المخ متى ثبت ذلك بوجود علامات إكلينيكية واضحة .

* الإنسداد بالشرايين التاجية بالقلب متى ثبت ذلك بصفة قاطعة .

ح ـ ألا تكون الحالة المرضية ناتجة عن مضاعفات أو تطور لحالة مرضية سابقة .

5- الإصابة نتيجة حادث يقع أثناء الذهاب إلى العمل أو العودة منه بشرط أن يكون الذهاب أو الإياب دون توقف أو تخلف أو إنحراف عن الطريق الطبيعي

- أي أن تقع الإصابة في الطريق خلال فترة ذهاب المؤمن عليه إلى عمله أو عودته منه إذا كان يسلك الطريق الطبيعي الذي يؤدي في سهولة ويسر من محل الإقامة إلى مكان العمل والعكس دون توقف أو تخلف أو إنحراف عن الطريق الطبيعي وفي الوقت الملائم الذي تستغرقه المسافة بين محل الإقامة ومكان العمل حيث ان ذلك مسألة موضوعية تختلف من حالة إلى أخرى وليس كما يقال بأنها مدة ساعة قبل العمل وساعة بعد إنتهاء العمل .

ثالثا : إجراءات الإبلاغ عن إصابة العمل وتحقيقها :

فى حالة وقوع إصابة العمل هناك إجراءات يلتزم بها كل من المؤمن عليه وصاحب العمل والجهة القائمة بإجراء التحقيق والهيئة القومية للتأمين الإجتماعى وذلك وفقا للآتى:

1- الإجراءات التى يلتزم بها المؤمن عليه :

أ- إذا وقع الحادث فى مكان العمل يقوم المؤمن عليه بإبلاغ صاحب العمل أو مندوبه فورا بظروف الحادث بالتفصيل .

ب- إذا وقع الحادث فى الطريق يقوم المؤمن عليه متى سمحت حالته بتحرير محضر شرطة عن الحادث وإبلاغ صاحب العمل برقمه وتاريخه .

ج- إذا وقع الحادث للمؤمن عليه المعار أو المنتدب خارج البلاد فعليه أو على المستحقين عنه بحسب الأحوال التقدم بصورة من محضر تحقيق الحادث الذى أصيب فيه يكون محررا بمعرفة جهة رسمية باللغة العربية أو مترجما ترجمة رسمية لهذه اللغة ومصدقا عليه من السفارة أو القنصلية المصرية بالخارج ومعتمدا من وزارة الخارجية المصرية

د- فى حالة إمتناع صاحب العمل عن الإخطار عن الإصابة يكون للمصاب أو من ينيبه أن يخطر صندوق التأمين الإجتماعى المختص بالإصابة ، وعلى الصندوق إتخاذ الإجراءات الازمة .

2- الإجراءات التى يلتزم بها صاحب العمل :

أ- يقوم صاحب العمل فور علمه بوقوع الإصابة للمؤمن عليه سواء وقعت الإصابة أثناء تأدية العمل أو بسببه أو بالطريق فى الحالات التى تعتبر إصابة عمل بتحرير بلاغ الإصابة على النموذج المعد لهذا الغرض من أصل وثلاثة صور للإخطار عن وقوع الإصابة على الوجه التالى :

- الأصل : يرسل إلى مكتب التأمينات المختص بالنسبة للعاملين بالقطاع الخاص ، أما بالنسبة للعاملين بالحكومة والقطاع العام يودع الأصل بملف التأمين الإجتماعي الخاص بالمصاب .

- الصورة الأولى : تسلم للمصاب أو لمرافقه عند نقله إلى جهة العلاج .

- الصورة الثانية : ترسل إلى قسم الشرطة المختص بالنسبة للعاملين بالقطاع الخاص ، وإلى السلطة المختصة بإجراء التحقيق الإداري بالنسبة للعاملين بالحكومة والقطاع العام

- الصورة الثالثة : يحتفظ بها صاحب العمل في سجل خاص للإصابات يتعين على صاحب العمل تقديمه للهيئة عند الطلب .

ب- يلتزم صاحب العمل في القطاع الخاص أو المشرف على العمل بإبلاغ الشرطة عن كل حادث يقع لأحد عماله يعجزه عن العمل وذلك خلال 48 ساعة من تاريخ تغيبه عن العمل ، ويكتفى بمحضر تحقيق إداري يجرى بمعرفة السلطة المختصة لدى صاحب العمل في حالة وقوع الحادث داخل دائرة العمل وذلك بالنسبة للمؤمن عليهم العاملين بالجهاز الإداري بالدولة والقطاع العام وقطاع الأعمال العام .

ج- يلتزم صاحب العمل بتقديم الإسعافات الأولية للمصاب ولو لم تمنعه الإصابة من مباشرة عمله ويتحمل صاحب العمل أجر يوم الإصابة أياً كان وقت وقوعها ، كما يلتزم عند حدوث الإصابة بنقل المصاب إلى مكان العلاج .

د- إذا ظهرت على المؤمن عليه أعراض مرض مهني خلال سنة من تاريخ إنتهاء خدمته من العمل المعرض فيه للإصابة بهذا المرض أو بعد إنقضاء مدة السنة بالنسبة لبعض الأمراض التي لا تظهر أعراضها إلا بعد المدة المشار إليها والمحددة بقرار وزير التأمينات الصادر في هذا الشأن ، فعلى صاحب العمل الذي يعمل لديه وقت ظهور المرض إتخاذ الإجراءات اللازمة لعلاجه وحصوله من الجهة المختصة على حقوقه التي يكفلها له تأمين إصابات العمل

هـ- يلتزم صاحب العمل بإخطار الجهة المختصة بالعلاج بحالة الإصابة الناشئة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل فور حدوثها .

3- الإجراءات التي تلتزم بها جهة التحقيق :

 تجري الجهة القائمة بالتحقيق تحقيقاً من صورتين في كل بلاغ ، ويتعين أن يتضمن محضر تحقيق الإصابة العناصر الآتية :

- بيان ظروف وقوع الحادث بالتفصيل من حيث مكان وزمان وقوعه وكيفية حدوثه .

- سماع أقوال الشهود الذين شاهدوا الحادث وذلك إن وجدوا .

- بيان ما إذا كان الحادث قد وقع عمداً أو نتيجة سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب (كأن يقع الحادث تحت تأثير الخمر أو المخدرات، أو لم يراعي تعليمات الوقاية المعلقة في مكان ظاهر)

- أقوال المصاب إذا سمحت حالته .

- أقوال صاحب العمل أو مندوبه خاصة إذا وقع الحادث داخل دائرة العمل .

4- الإجراءات التي تلتزم بها الهيئة القومية للتأمين الإجتماعي :

- يلتزم صندوق التأمين الإجتماعي المختص ببحث مدى أعتبار الحالة إصابة عمل من عدمه والإنتهاء إلى قرار في هذا الشأن خلال شهر من تاريخ ورود إخطار الإصابة مستوفياً المستندات المبينة به .

- تنشأ بالصندوق المختص لجنة تختص بالبت في مدى إعتبار الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل إصابة عمل يكون من بين أعضائها طبيبان من الهيئة العامة للتأمين الصحي ، ويجوز لأصحاب الشأن التظلم من القرار التي تصدره هذه اللجنة خلال ثلاثين يوماً من تاريخ الإخطار به .

- تنشأ بالمركز الرئيسي للصندوق المختص لجنة لفحص هذه التظلمات ويكون من بين إعضائها طبيب من الهيئة العامة للتأمين الصحي ، وتعتبر هذه اللجنة في حكم لجنة فحص المنازعات .

- يجوز لإصحاب الشأن التظلم من قرار هذه اللجنة (لجنة فحص المنازعات) أمام اللجنة العليا للإجهاد التي يصدر بتشكيلها قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة القومية للتأمين الإجتماعي وذلك خلال ثلاثين يوماً من تاريخ اخطاره بالقرار المتظلم منه .

رابعاً : الحقوق التأمينية للمصاب :

- إذا حدثت للمؤمن عليه إصابة عمل وفق ماسبق بيانه فإنه يستحق حقوقاً تأمينية حددها قانون التأمين الإجتماعي في الآتي :

-          العلاج والرعاية الطبية :

تختص الهيئة العامة للتأمين الصحي بتقديم خدمات العلاج والرعاية الطبية للمصاب إلى أن يشفى أو يثبت عجزه ، كما يجوز لهذه الهيئة التصريح لصاحب العمل بعلاج العاملين لديه وفقاً للشروط والأوضاع التي يتضمنها قرار وزير الصحة الصادر في هذا الشأن .

ويقصد بالعلاج والرعاية الطبية : الخدمات التي يؤديها الممارس العام – الخدمات الطبية على مستوى الإخصائيين – الرعاية الطبية المنزلية عند الإقتضاء – العلاج والإقامة في المستشفى – إجراء العمليات الجراحية – الفحص بالأشعة والفحوص المعملية – صرف الأدوية اللازمة في جميع هذه الحالات – توفير الخدمات التأهيلية – تقديم الأطراف الصناعية والأجهزة التعويضية وكل مايندرج تحت مفهوم العلاج والرعاية الطبية .

2- تعويض الأجر :

في حالة تخلف المصاب عن العمل بسبب الإصابة يستحق خلال هذه الفترة تعويض أجر يعادل كامل أجره الأساسي والمتغير المسدد عنه الإشتراك ، ويصرف هذا التعويض للمصاب في مواعيد صرف الأجور بالنسبة لمن يتقاضون أجورهم بالشهر ، وأسبوعياً بالنسبة لغيرهم ، ويستمر صرف التعويض طوال مدة عجز المصاب عن أداء عمله أو حتى ثبوت العجز المستديم أو حدوث الوفاة .

وتتحمل جهات العمل بالنسبة للعاملين بالحكومة والقطاع العام وقطاع الأعمال العام تعويض الأجر بالنسبة للعاملين بها ، ويتحمل صندوق التأمين الإجتماعي المختص تعويض الأجر بالنسبة للعاملين بالقطاع الخاص .

3- مصاريف الإنتقال :

تلتزم الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر بصرف نفقات إنتقال المصاب من محل الإقامة إلى مكان العلاج والعكس وفقاً للقواعد الآتية :

أ- يستحق المصاب نفقات إنتقال بالوسائل الخاصة من محل الإقامة إلى مكان العلاج وبالعكس داخل أو خارج البلد الذي يقيم به وذلك إذا قرر الطبيب المعالج على بطاقة التردد للعلاج أو في الإخطار بإنتهاء العلاج أن حالة المصاب لاتسمح بإستعمال وسائل الإنتقال العامة .

ب- يستحق المصاب نفقات إنتقال بالوسائل العامة من محل الإقامة إلى مكان العلاج وبالعكس إذا لم يقرر الطبيب المعالج أن حالة المصاب تتطلب وسيلة إنتقال خاصة وكان مكان العلاج يقع خارج البلد الذي يقيم فيه المصاب ، أما إذا كان مكان العلاج يقع داخل البلد الذي يقيم فيه فلا يستحق نفقات إنتقال .

4- معاش العجز الكامل الإصابي أو الوفاة الإصابية :

* إذا نشأ عن الإصابة عجز كامل أو وفاة يستحق المصاب معاش إصابي بنسبة 80 % من أجر التسوية عن كل من الأجر الأساسي والأجر المتغير ويحسب كالآتي :

أجر التسوية × 80 %

- ويزاد هذا المعاش بنسبة 5 %كل خمس سنوات حتى بلوغ المؤمن عليه سن الستين حقيقة أو حكماً إذا أدى العجز أو الوفاة إلى إنهاء خدمة المؤمن عليه .

5- معاش العجز الجزئي المستديم :

* إذا نشأ عن الإصابة عجز جزئي مستديم بواقع 35 % فأكثر يستحق المصاب معاشاً يساوي نسبة ذلك العجز من معاش العجز الكامل ، ويحسب كالآتي :

أجر التسوية × 80 % × نسبة العجز الجزئي الناشئة عن الإصابة .

- يزاد هذا المعاش بنسبة 5 % كل خمس سنوات حتى بلوغ المؤمن عليه سن الستين حقيقة أو حكماً إذا أدى العجز إلى إنهاء خدمة المؤمن عليه .

6- تعويض الدفعة الوحدة الإصابي :

* إذا نشأ عن الإصابة عجز جزئي مستديم أقل من 35 % يستحق المصاب تعويضاً من دفعة واحدة ، يحسب كالآتي :

أجر التسوية × 80 % × نسبة العجز الجزئي الناشئة عن الإصابة × 48 شهراً .

خامساً : الجمع بين معاش الإصابة والحقوق الأخرى :

* يجمع المؤمن عليه بين معاش الإصابة وأجره من العمل بدون حدود .

* يجمع المؤمن عليه بين معاش الإصابة وتعوبض البطالة في حالة توافر شروط إستحقاقه بدون حدود .

* يجمع المؤمن عليه أو صاحب المعاش أو المستحقون بين معاش الإصابة والمعاش المقرر في تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة بدون حدود .

* يجمع صاحب المعاش العسكري بين معاشه العسكري الأساسي والإضافي وبين معاش الإصابة عن الأجرين الأساسي والمتغير وفقاً لقانون التأمين الإجتماعي رقم 79 لسنة 1975 بدون حدود .

سادساً : إعادة الفحص الطبي : (إعادة المناظرة)

وفقا لأحكام قانون التأمين الإجتماعي فإنه يجوز لكل من المؤمن عليه المصاب وجهة العلاج والهيئة العامة للتأمين الصحي طلب إعادة الفحص الطبي ( إعادة المناظرة ) خمس مرات في اربع سنوات وفقاً للآتي :

- مرة كل ستة أشهر خلال السنة الأولى من تاريخ ثبوت العجز .

- مرة كل سنة خلال الثلاث سنوات التالية .

وتكون مدة الفحص الطبي عشر سنوات من تاريخ ثبوت العجز وذلك بالنسبة لأمراض الغبار الرئوية التي تنشأ عن :

* غبار السليكا ( سليكوزس ) .

* غبار الإسبستوس ( إسبستوزس ) .

* غبار القطن وغبار الكتان ( بسينوزس ) .

 * غبار بودرة التلك ( تليكوزس ) .

على أن تكون إعادة الفحص بالنسبة لهذه الأمراض كالآتي :

- مرة كل ستة أشهر خلال السنة الأولى .

- مرة كل سنة خلال الثلاث سنوات التالية .

- مرة كل سنتين خلال الست سنوات التالية .

وعلى جهة العلاج أن تعيد تقدير درجة العجز في كل مرة ولا يجوز إعادة التقدير بعد إنتهاء المدد المشار إليها .

- وإذا نتج عن إعادة الفحص الطبي حدوث تعديل في درجة العجز يستتبع ذلك تعديل الحقوق التأمينية وفقا لما يطرأ على نسبة العجز زيادة أو نقصاً .

سابعاً : التحكيم الطبي :

- أجاز قانون التأمين الاجتماعي للمؤمن عليه أن يتقدم بطلب إعادة النظر في قرار جهة العلاج (أي يتظلم إلى لجنة التحكيم  الطبي) في المواعيد الآتية:

 

1- خلال أسبوع من أي من التواريخ الآتية:

  - تاريخ إخطاره بانتهاء العلاج.

 - تاريخ إخطاره بالعودة إلى العمل.

   - تاريخ إخطاره بعدم إصابته بمرض مهني.

2- خلال شهر من أي من التواريخ الآتية:

  - تاريخ إخطاره بعدم ثبوت العجز.

 - تاريخ إخطاره بتقدير نسبة العجز .

- كما يجوز للإبن أو الأخ أن يتقدم بطلب إعادة النظر في قرار الجهة الطبية بعدم ثبوت عجزه عن الكسب ، وذلك خلال شهر من تاريخ علمه بعدم ثبوت العجز .

- يقدم طلب التحكيم إلى الهيئة القومية للتأمين الإجتماعي مرفقاً بها الشهادات الطبية المؤيدة لوجهة نظره مع أداء رسم تحكيم قدره خمسة جنيهات ، ويجوز أن يرسل طلب التحكيم بكتاب موصى عليه بعلم الوصول ، ويقوم الصندوق بإرسال جميع مستندات التحكيم إلى مقرر اللجنة .

- وتشكل لجنة التحكيم الطبي على الوجه الآتي :

* طبيب الصحة المهنية بمديرية القوى العاملة الواقع في دائرة إختصاصها مكان العمل ( مقرراً ).

* طبيب من الهيئة العامة للتأمين الصحي .

* طبيب إخصائي يختاره مدير مديرية الشئون الصحية بالمحافظة تبعا لحالة المؤمن عليه طالب التحكيم وذلك بناء على طلب المقرر .

- تعقد اللجنة إجتماعاتها بمقر مكتب طبيب الصحة المهنية بمديرية القوى العاملة المختصة أو مكان وجود المؤمن عليه إذا ثبت بشهادة طبية عدم قدرته على الإنتقال إلى مقر اللجنة .

- تصدر اللجنة قرارها بالأغلبية المطلقة ، ويلتزم مقرر اللجنة بإخطار صندوق التأمين الإجتماعي المختص بالقرار الذي إتخذته لجنة التحكيم الطبي خلال ثلاثة أيام على الأكثر من تاريخ صدوره ، ويلتزم الصندوق بإخطار المؤمن عليه بقرار اللجنة بكتاب موصى عليه بعلم الوصول خلال ثلاثة أيام على الأكثر من تاريخ وصول الإخطار إليه .

- على صندوق التأمين الإجتماعي تنفيذ ما يترتب على قرار لجنة التحكيم الطبي من إلتزامات حيث أن قرار اللجنة ملزم لطرفي النزاع .